소개글

현 서울 3 차 대학병원 간호사의
서울 아산병원 CSICU 심혈관계 중환자실 실습일지

목차

1. 일반적 정보
2. 병력
3. 사례환자의 질병 기술
4. 신체 검진
5. 임상검사
6. 영상검사 및 특수 치료
7. 약물
8. 간호과정

본문내용

1. 일반적 정보
성별/연령: M/47
신장/체중: 174.4cm/77.75kg
입원일: 2014.04.06.(일)
입원경로: OPD
진단명: AR(대동맥 역류)
수술명: AVP(2014.04.07.)
환자 간호기간: 2014.4.07.월 ~ 2014.4.09.수
정보제공자: 대상자

2. 병력
(1)주 증상 : 입원 시 - 가슴 답답함
현 재 – 개복 부위의 가슴 통증

(2)현 병력:
① 발병 시부터 병원에 오기까지의 상황
- 2014년 2월 초 가슴이 콱콱 막히는 듯 답답한 증상이 있었음
- 2월 말 증상 악화되어 근처 병원 내원해 청진하니 Cardiac murmur 나타남
- 2014/2/28 계명대 동산 의료원에서 Echo시행
LVEF 57%, Bicuspid AV, Severe AR 진단 후 본원 수술 위해 입원
② 병원 도착 시 대상자의 상태 및 병동 또는 중환자실 입실 전까지의 경과
- 진단 후 3월 초 병원 내원해 Echo 시행 후 수술 위해 2014/4/6 외래 통해 입원(도보)
- 2014/4/7 8:00am AVP수술 시행 후 2:13pm CSICU 회복위해 입실 함
③ 입실 후 현재까지의 경과
4/7 E-tube 삽입하여 나왔으나 호흡 안정해 9:40pm extubation 시행 후 nasal cannula 사용
수술 후 16시부터 혈압 떨어져 Dopamine, Norepinephrine사용하니 혈압 안정화 됨
4/8 10시 nasal cannula 제거해 자가 호흡 중이며 개복 부위 통증 외 특별 사건 없음
CVP 낮아 oral intake 격려 중이며, 전반적 사항 관찰 후 일반 병실 전동 예정
4/9 NRS 5점으로 통증 심해 Tridol inj 50mg추가해 투여 중
14시 일반 병동으로 전동

(3)과거력
흡연: 금연(2009년 10월~)
음주: 안함
식이: 없음
고혈압: 있음
당뇨병: 없음
혈관질환 : 없음
결핵: 없음
기타: 없음
입원력 및 수술력: 2010년 무릎 관절 수술

참고 자료

NANDA - Nursing Diagnosis(2012-2014)
임상 심장학, 고려의학
심장학, 고려의학
심장학 교과서, 대한 순환기 학회
간호학대사전, 1996.3.1., 한국사전연구사
사회복지법인 한국 심장재단
기본간호학 8th edition, 현문사