목차

1.건강력
1)환자소개
2)현병력
3)과거력
4)가족력
5)신체적 상태

2.검사 및 치료과정
1)임상증상 및 진단적 검사
2)특수 시술
3)대상자의 약물 치료 현황

3.간호과정
1)간호진단/ 간호문제 기록지
2)간호계획 및 수행 기록지

본문내용

1.건강력
1)환자소개
·이름: 연○○ ·성별: M ·나이:68세
·결혼여부 : 기혼 ·교육정도 : 초졸
·주소: 충청북도 괴산군
·흡연 : ■무 □유
·입원일시: 5월 17일 AM 00:38
·진단명: 상세불명의 기흉

2)현병력
·입원동기:
상기 환자 2017.4 SqCLC(편평세포폐암)로 진단받았으나 추가적인 검사 및 치료 원치 않아 퇴원하신 분으로 내원 30분전 발생한 호흡곤란으로 응급실 방문하여 입원
·입원 시 의식상태: ■Alert □Drowsy □Stupor □Semicoma □Coma
·입원경로 : □외래 ■응급실 □기타
·입원방법 : □도보 □휠체어 ■눕는 차 □기타
·활력징후: 125/77 - 93 - 18 - 36.8℃ SpO2: 3L/min 100%
·동통부위: Lt. chest

3)과거력
·질병: ■유 □무
2016.4 SqCLC(편평세포폐암) 진단
·과거흡연: 50년 (1갑/일)

4)가족력
[중략]

5)신체적 상태
·호흡상태: □기침 □객혈 ■가래 ■호흡곤란 □기관절개관
·의식상태: □Alert ■Drowsy □Stupor □Semicoma □Coma
·지남력 : ■있음 □없음
·영양상태 ■양호 □불량(□연하곤란 □기타 )
·수면상태 수면시간 8 시간/일
·배설상태
소변(6회/1일) 양상 ■정상 □빈뇨 □핍뇨 □혈뇨 □긴박뇨 □지속성 실금
대변(1회/1일) 양상 ■정상 □변비 □설사 □실변
·피부
피부상태 ■정상 □비정상 부위:
피부색깔 ■정상 □창백 □청색 □홍조 □기타
·활동상태 ■자유로움 □자유롭지 못함
·보조기구 ■없음
□있음

2.검사 및 치료과정
1)임상증상 및 진단적 검사
Albumin
3.5-5.2[g/dl]
3.3↓
3.0↓
알부민은 영양의 지표
▼ 감소: 영양결핍

참고 자료

KIMS 의약정보센터