목차

1. 간호력 (Nursing History)

2. 현 건강상태

3. 질병에 대한 기술 (Description of Disease)

4. 대상자의 간호과정 (Nursing Process for This Case)
1) 초기사정자료
2) 간호과정 (Nursing Process)

5. 투약 (Medication and Fluid Administration)

6. 특수치료 (Special Treatment)

7. 참고문헌 (Reference)

본문내용

현질환과 관련된 과거력(수술력) & 입원경로
기저질환으로 DM이 있는 환자로 2016년 심장스텐트삽입술을 한 과거력이 있다. 2017년 4월 17일 운전 중 다른차량에 저돌적으로 추돌하였고 119에 신고되어 차밖에 앉아서 멍한 상태로 발견되었으며 당시 의사소통이 잘 되지 않고 양측 상하지에 motor weakness가 있었다. 입원 시 hyperacute stroke으로 fast tract activation 하였고 주증상은 aphasia 와 irritability이다. 본원 응급실 내원 후 경과관찰 중 증상호전 없이 지속되어 MICU로 입실하였다. 현 진단명은 Cerebral infraction 이다.

입원 후 진행된 치료과정
Lt. MCA stroke으로 global aphagia가 발생하였으며 Lt.insular cortex(뇌섬엽)에 Subacute infarction하였기에 Rt.side motor weakness RU(0) RL(3) 상태이다. 4월 17일 Rt.femoral IA thrombectomy실시하였고, Echo상 LV apex thrombus확인되어 19일부터 22까지 헤파린요법 실시하였다. CVP catheter 시술하였으며 Foley catheter 14Fr 적용하였다. 4월 24일 Lt. hemothorax에 의한 Lt.atelectasis보여 25일 embolization하고 thoracostomy 시행하였다. 5월 4일 Rt.leg DVT발생하여 다리가 붓고, 다리색의 변화 관찰되어 15일까지 헤파린요법 진행하였고 현재 Rt.leg save중이다. 환자 MRAB(다제내성 아시네토박터균)보유하여 접촉주의하고 있고 Chest tube 제거한 상태이며 현재 L-tube feeding 하며 안정적인 상태를 유지하고 있다.

앞으로 예정된 과정
환자 mental상태 lethargic state이고 aphasia로 인해 원활한 의사소통은 어려우나 고개를 끄덕이거나 눈으로 가리키는 법을 통해 의사소통 가능하다. 최근 활력징후 안정되어 일반병실로 전실고려하나 환자의 경제적 여건상의 문제로 요양병원 전원예정이다.

참고 자료

김금순 외. (2012). 성인간호학 1. 서울: 수문사.
김금순 외. (2012). 성인간호학 2. 서울: 수문사.
양선희 외. (2013). 기본간호학 1. 서울: 현문사.
양선희 외. (2013). 기본간호학 2. 서울: 현문사.
김조자 외. (2014). 비판적 사고를 적용한 간호과정. 서울 : 현문사.
차영남 외. (2013). NANDA 간호진단과 중재가이드. 서울 : 현문사.
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