목차

Ⅰ. Case 5D
Ⅱ. 위험요소 파악
Ⅲ. 간호력
Ⅳ. 질병에 대한 고찰
Ⅴ. 건강사정
Ⅵ. 입원중의 처치

본문내용

Ⅰ Case 5D

송 O O M/77세 61kg, 168cm, BMI 21.4(정상)
상기 환자 NSCLC(T4N2M1a/1b, stage IV)로 본원 호흡기내과 추적 중인 분으로 ,내원 하루전 점심 식사 후 시작된 abdomen pain 및 하루에 2-3회 씩의 설사를 동반한 증상 보였고, Cholecystitis 진단받고 응급실 경유 입원한 환자로, PTGBD insertion 시행(000W) 후 MICU로 오자마자 arrest 발생하여 CPCR 시행 후 현재 POST CPR care 받고 있음.

Ⅱ 위험요소 파악

◇ 고정형
1) 가족력
부, 모 모두 고혈압. 자녀도 고혈압 지니고 있음.
2) 연령 및 성별: 77세/M
3) 질병력
DM/HTN(-/+), 기타(NSCLC(brain meta))-2016년 진단받음, 고지혈증, HF, Cl
◇ 변화형
1) 흡연력: 금연 (1갑/일 흡연기간 :50년 금연시작시기: 2014년)
2) 음주력: 금주 (소주 양: 1병/회 횟수: 4회/월 기간: 50년 금주시작년도: 2014년)
3) BMI: 21.6%(정상)

Ⅲ 간호력

1. 일반적 사항
1) 송 O O 77세 M
2) 입원장소: MICU
3) 입원날짜: 2019/04/17
4) 진단명: [주] Acute cholecystitis 급성 담낭염/상엽, 기관지 또는 폐의 악성 신생물, 오른쪽/상세불명의 심부전
5) 처치: PTGBD insertion, CPCR(v-fib->defib 1회-> ROSC)
2. 주호소(C.C): Pain, abdomen
3. 현병력

4. 과거력
- 질병력: 고혈압, 폐암, 심장질환
- 수술력: Gamma knife radiosurgery 2회(2016.06.09. ,2018.05~06)

6. 건강습관
-> 금주, 금연, 수면 6시간/일
7. 사회력
-> 배우자와 사별, 무직, 무교, 초졸이하
8. 질병에 대한 인식 및 심리적 상태
-> 환자 현재 GCS 2/E/1점으로 의식 없음.

참고 자료

간호과정과 비판적 사고(2013). 원종순 외. 현문사
NANDA 간호진단과 중재 가이드/김금자 외/현문사/2012
성인간호학 Ⅱ(2012). 김금순 외. 수문사
서울대학교병원 의학정보
대한의사협회 의학 정보, 질병관리본부 의학정보
간호과정의 이론과 적용 . 2008. 수문사. 성미혜 외 3인