소개글

SAH 케이스이고 간호진단 3개, 간호과정도 3개입니다! 진단 어느 하나 소홀히 작성한 것 없이 꼼꼼히 작성한 자료이니 믿고 보셔도 돼요^_^

[간호진단 목록]
간호진단#1 뇌압 상승과 관련된 비효과적 뇌조직 관류의 위험
간호진단#2 침습적 처치와 관련된 감염의 위험
간호진단#3 의식저하로 인한 부동과 관련된 피부 통합성 장애의 위험

목차

없음

본문내용

간호진단
#1 뇌압 상승과 관련된 비효과적 뇌조직 관류의 위험 진단일:2020.11.02.

의미있는 자료
주관적 자료
none

객관적 자료
1) 진단명: SAH(Sub-arachnoid hemorrhage)
2) 입원당시 V/S: BP 180/100mmHg, PR 60회/분, RR 20회/분, BT 38.0℃
3) 10/28 OP(EVD Kocher’s RT) 시행함
4) 의식수준 사정 결과: Stupor

<중 략>

진단의 합리적 근거
두개내압 상승은 중추신경계 문제로 인해 흔히 경험하는 중요한 증상이다. 다양한 이유로
압박을 받으면 세포성 국소빈혈이 오고 이로 인해 괴사가 진행되면 뇌에 영구적 손상을
일으키고 사망으로 이어질 수 있다.
[황옥남 외, 성인간호학 하, 현문사, P415]

두개내압 상승으로 인해 뇌혈류가 40% 이상 감소하면 뇌조직은 압박, 허혈과 저산소증을
초래하고 부적합한 대사로 산증을 초래한다.
[황옥남 외, 성인간호학 하, 현문사, p416]

두개내압은 혈액 용적을 증가시키는 뇌출혈이 있을 때 상승한다.
[황옥남 외, 성인간호학 하, 현문사, p417]

목표 및 기대결과
■ 장기목표
- 대상자는 퇴원 전 까지 정상적인 뇌조직관류를 유지할 것이다.
■ 단기목표
1) 대상자는 5일 동안 두개내압 상승의 징후를 보이지 않을 것이다.
2) 대상자는 5일 이내에 GCS가 13점 이상으로 평가 될 것이다.

간호계획
1. 3시간마다 대상자의 활력징후를 측정한다.
2. 대상자의 의식수준과 동공반응을 사정한다.
3. 대상자에게 두개내압 상승의 징후가 나타나는지 사정한다.(서맥, 혈압상승, 두통, 구토 등)
4. 대상자의 I/O를 사정한다.
5. EVD를 통해 뇌압을 측정한다.
6. 주변 자극을 최소화하고 차분한 환경에서 침상안정 하도록 한다.
7. 침상 머리를 30° 상승시킨 자세를 취해준다.
8. 기관내관 흡인 전후에 반드시 과다환기 시키며 흡인 시간은 10초 미만으로 시행한다.

참고 자료

송경애 외, 최신 기본간호학Ⅰ, 수문사, 2017
송경애 외, 최신 기본간호학Ⅱ, 수문사, 2017
황옥남 외, 성인간호학 상, 현문사, 2017
황옥남 외, 성인간호학 하, 현문사, 2017
최명애 외, 임상약리학, 현문사, 2018
성미혜 외, 간호과정의 적용, 수문사, 2018