소개글

성인간호학 실습 A+ 케이스 스터디 자료입니다.
간호진단 5개, 간호과정 1개

목차

1. 간호사정
2. 간호진단
3. 간호중재
4. 결론
5. 참고자료

본문내용

[ 간호사정 요약 ]
차○○님은 5/21일 하루 지난 율무차를 드신 후 밤새도록 설사(3-4회)를 하여 외래 진료 후 입원치료를 위해 입원하였다. v/s 결과 88/46-85-20-38.3-95%로 측정되었고 신체사정 결과 다른 신체 부위의 사정에서는 정상소견을 보였으나 복부와 항문 사정에서 장음의 고조와 배변 횟수 증가, 물 같은 변의 형태가 관찰되었다. 복부 CT(Computed Tomography) 검사에서 상행, 횡행 결장의 벽의 두꺼워짐과 부종이 관찰되어 A&T Colon의 Colitis로 진단받았다. 대상자는 입원 당시 설사, 발열, 오한 등의 증상을 호소하였고 복통이 없다고 하였으나 입원 후 통증 사정에서 NRS 4점의 아랫배 복통을 호소하였다. 이에 따라 Tramadol HCl이 처방되어 통증을 완화하였으며 Ciprofloxacin HCl 항생제를 통해 감염 및 염증을 치료하였고 Tiropramide HCl와 Calcium polycarbophil 등을 통해 설사 증상을 완화하였다. 또한 Acetaminophen 해열제를 통해 체온을 정상 범위로 유지시켰고 과도한 설사로 인해 생기는 체내 수분 소실과 전해질 불균형을 예방하기 위하여 sodium chloride을 주입하여 수분 및 전해질을 보충해주었다. 수액+항생제 치료 후 대상자는 복통, 발열, 오한, 설사 증상이 호전되었다.

<중 략>

간호진단: 감염 및 염증과 관련된 고체온

주관적 자료: “자꾸 추워... 열이 나나봐...”
“추워...어떻게 하면 안추울까요?” 라고 호소함.

객관적 자료: V/S 측정결과 BT: 38.3˚C
환자 접촉 시 열감 느껴짐.
chilling(+)
양쪽 볼에 붉은 홍조를 띔.
식은 땀이 관찰됨.
Lap결과 WBC 수치 12.80*103/㎕
복부 CT 결과 대장에 염증 소견있음.

참고 자료

성인간호학, 상, 현문사
성인간호학, 하, 현문사
기본간호학Ⅱ, 현문사
건강사정, 현문사
네이버 지식백과