소개글

투약오류 감소를 위한 환자 확인을 주제로 문제해결 방안 4가지를 작성한 간호관리학 질향상 보고서입니다.
교수님 피드백 받고 수정 보안까지 마무리한 자료입니다.

목차

1. 질 향상 활동의 필요성
2. 목표 설정
3. 이론적 배경
4. 현황 분석 및 문제 확인
1) SWOT
2) fish bone
3) 런차트
5. 문제해결방안
6. 성과평가 지표

부록

본문내용

투약오류는 의료기관에서 가장 빈번하게 일어나는 사고 중 하나이다. 미국의 경우 연간 약 150만 건의 예방 가능한 투약오류가 발생되며 영국의 경우는 입원환자 7명에 한 명 꼴로 의약품 관련 사고가 발생된다. 국내에서도 투약오류는 환자안전에 대한 문제제기의 계기를 제공하였다. ‘종현이법’으로 불리는 환자안전법은 故정종현군에게 일어난 투약오류를 계기로 시행되었다. 투약오류를 예방하는 첫 단계는 환자확인이다. 마지막 환자에게 투약하기 전에 다시 한 번 처방된 의약품이 정확한 환자에게 투약되는지를 확인하는 것이 필요하다.

2016년 8월 1일부터 2018년 12월 31일까지 ‘환자안전보고학습시스템(이하 KOPS)'에 접수된 환자안전사고 13,624건 중 환자확인과 관련된 환자안전사고 818건을 확인하였다. 이를 15개의 주요한 환자안전사고 유형을 기준으로 <표 5>과 같이 분류하고 있다. 이중 7개 유형의 사고를 ‘다른 환자’라는 분류체계로 표기하고 있다. ‘다른 환자’로 분류된 사고는 수술 4건, 처치/시술 8건, 검사 168건, 수혈 5건, 투약 280건으로 총 465건이다.

참고 자료

의료기관평가인증원 - 환자안전과 의료질 제5권 1호 2019년 6월(통권 8호)
의료기관평가인증원 - 환자안전사고 주제별 보고서 최종 보고서 2019. 10. 4.