목차

1. 인적사항
2. Chief complaint & Chief problem
3. Present illness
4. Past Hx.
5. Family Hx.
6. Personal Hx.
7. Premorbid personality
8. M.S.E
9. Impression
10. 참고사항
11. Psychodynamic formulation
12. Prognosis
13. 검사 및 결과
14. 경과 및 간호중재
15. 추후 관리 및 계획
16. 참고문헌

본문내용

2. Chief complaint & Chief problem
-C.C. : “제가 왜 마음의 편지를 받았는지... 이해가 안 되고 우울했습니다. 제가 원래 속내를 잘 말하는 사람도 아니라 그냥 참았던 것 같아요. 참다보니까 이야기를 할 필요를 못 느꼈고 삶에 대한 의욕도 없어서 자살을 생각했던 것 같아요.”
-C.P. : depressed mood, guilty feeling, restricted affect, suicidal idea/plan/attempt(denial/denial/‘Lt. wrist cutting, scissors), IOR, sleep disturbance(중간각성 5~7회), decreased interest, low volition, difficulty of concentration, low self esteem, difficulty of interaction
- Onset remote/recent : 0

3. Present illness
평소 과묵하지만 사교적인 성격의 소유자로 정신과적인 과거력 및 가족력 없다고 한다. 환자는 어렸을 때부터 대인관계에서 주로 ‘리더’의 자리에서 또래 친구들을 이끄는 모범적인 아이였다고 한다. 꼼꼼하고 세심한 환부모 슬하 우수한 성적, 원만한 대인관계, 통솔력 있는 모습으로 교사 및 친구들의 사랑과 지지를 받으면서 학창시절 반장, 부회장를 역임하기도 했다. 가족들은 환자를 믿고 인정하며 아낌없는 사랑을 주었고, 환자도 이에 부흥하여 열심히 학업에 임하였다고 한다. 대학 진학에 있어 불가피하게 취소가 되지 않는 전형으로 수시에 합격하였고, 다소 실망스러운 면이 있었으나 만족감을 느끼며 학교생활 이어갔다고 한다.
입대 후 솔선수범하는 태도로 성실한 군 업무 수행했다고 한다. 환자는 책임감 있는 모습, 원칙을 중시하는 태도로 부대 내 생활관 정리 및 작업참여에 우수 포상을 받기도 한다.

참고 자료

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