소개글

"성인간호학 폐렴 CASE STUDY"에 대한 내용입니다. emr상 사례가 19년 7월이며 작성은 20년 5월에 하였습니다.

목차

A. 자료수집 양식
1) 대상자 간호사정을 위한 기초자료 수집
2) 자료수집
3) 관련 기록자료 사정
4) 대상자의 질병 Study

B. 간호과정
(1) 간호진단 목록 (우선순위 별)
(2) 간호과정 기록

본문내용

A. 자료수집 양식

1) 대상자 간호사정을 위한 기초자료 수집

(1) 현병력
HNT(+)/DM(+)
○ 과거력
현재 70세 남자 김**님은 10년 전에 고혈압 진단 받았고 6년 전에는 당뇨를 진단 받았다. 고혈압 약과 당뇨 약을 국소적으로 경구로 하루에 한 번 복용 중이다. 현재 아직까지 고혈압과 당뇨 모두 완치되지 않아 약을 계속 복용중이다. 2019년 6월 13일 11시경 자고 일어났는데 입안에 가래가 고여 있고 가래에 소량의 피가 묻어 나왔다. 그 후로 10차례 객혈 양상이 있었다.

○ 입원일- 사정 전
70세 남자 김**님은 2019년 5월 20일 11시경 자고 일어났는데 베개에 피가 묻어 있었고 가래에 피가 섞여 나왔다. 이후 6울 13일에도 같은 일을 겪고 10차례 객혈 양상이 있어서 ER에서 응급으로 기관지경 검사 결과 폐출혈이 발견되어 bronchial embolization 시행 후 입원했다. 7/2 - 주 증상으로는 객혈, 기침, 호흡곤란을 호소하였고 V/S BP:130/90, BT:37.6도, PR:84, RR:18로 약간의 열이 있는 상태였다. 지혈제 및 기침 완화 약물을 처방하여 기침이 많이 줄고 증상이 완화되었다. 호흡곤란도 더 이상 호소하지 않았다. 이후 병원 생활에 대한 교육과 낙상 위험 사정 결과 85점으로 고위험군에 속해 낙상 방지 교육도 함께 시행했다. 욕창위험도 평가 결과 9점으로 고위험군에 속한다. 폐렴으로 인한 객혈을 의심하여 혈액학검사와 세균배양검사, Chest PA, 심전도, 기관지경 검사, 갑상선 3종 검사 등을 실시하였고 평소 앓고 있던 당뇨에 대해 검사를 진행하고 란투스 9U을 처방하였다. 이후 열이 37도로 떨어졌고 당이 떨어지는지 어지러움을 호소하며 란투스 주사 부위가 가려워 울고 있었다. BST 체크 결과 240으로 의사에게 보고 후 당뇨 식이를 처방하였다. 17시에 혈압이 130/80으로 평소 복용하던 고혈압약을 투여했다. MCV와 호중구 수치가 상승하고 열감이 있었다. 전신 쇠약감이 있고 호중구가 80.9%로 증가되고 감염증상이 나타났다. 폐렴으로 인한 감염성 객혈이 의심되어 내일 배양검사 실시 예정이며 써스펜이알서방정650mg과 부루펜정200mg 등 항생제와 지혈제를 처방했다. 수혈동의서를 작성하고 O Rh+ 400cc 수혈 처방했다. 환경이 바뀌어서 수면에 어려움을 겪고 있다.

참고 자료

없음