소개글

"과도한 기도분비물과 관련된 비효율적인 호흡양상-EMR(내과5)"에 대한 내용입니다.

목차

A. 자료수집 양식
1) 대상자 간호사정을 위한 기초자료 수집
2) 자료수집

B. 신체검진( - : 자료없음)
1) 관련 기록자료 사정
2) 대상자의 질병 Study

C. 간호과정
1) 간호진단 목록 (우선순위 별)
2) 간호과정 기록

본문내용

○ 과거력
HTN(+)/DM(+)/hepatitis(-)/allergy(-)/Tb(R/O)
70세 내과사례5 남성으로 HTN에 대한 가족력이 있으며 HTN으로 아버지가 사망함.
대상자는 10년 전 HTN진단을 받아 심부전이 없는 고혈압성 심장병이 있으며, 6년 전 합병증을 동반하지 않은 1형 DM도 진단받음. 이후 HTN과 DM local po약 QD로 복용중이며 아직 HTN, DM이 완치되지 않음. 알레르기는 없으며, 7/4 CT결과 우 폐상엽에 섬유화, 기관지확장을 양상이 보여 오래된 폐결핵이 의심됨

○ 입원일- 사정 전(19.07.02)
7월2일-70세 남자 환자로 2019년 6월13일 11시경 자고 일어났는데 입안에 가래가 고여 있어, 휴지에 뱉어보니 가래에 소량의 피가 묻어 나왔으나 대수롭지 않게 생각해서 집에서 상황을 지켜보던 중 그 후로, 10차례 더 객혈양상이 있어 2019년 7월 2일 오후 6시 40분에 ER을 통해 내원하여 BAE(기관동맥색전술)시행 후 입원함. BAE이후 후유증인 고열이나 호흡곤란이 관찰되지 않고 편하게 숨을 쉬고 있으나 객혈은 있음
입원당시 의식은 명료했으며, 지남력 있었음. 당시 V/S-T: 37.4°C, P: 84회/min, RR: 18회/min, BP: 130/90mmHg, SpO2 95%으로 측정되며 약간의 Fever 있는 상태로 기침이 있고 객혈양상이 심한 상태였으나 지혈제 및 기침완화 약물로 증상이 많이 완화됨, 당시 기침 줄어들고 객혈양상 여전히 잔재해있으나 fresh color는 아닌 상태이며 호흡곤란 호소는 없고, 당뇨약과 고혈압약을 섭취하고 있음. 주호소는 hemoptysis, coughing mild, sputum(+), dyspnea임.
CBC d/c, LET(10종), CRP, ESR, cardiac enzyme(Troponin,CK-MB), ChestPA, CT(Chest routine CT)..

<중 략>

참고 자료

신경림 외(2019). 성인간호학 상
최명애 외(2018). 보건의료인을 위한 병태생리학