소개글

만성심부전 환자를 대상으로 간호과정 5개 진행했습니다
수행에 척도 사용 및 V/S, I/O, Wt 등 요일별로 꼼꼼하게 기재했습니다^^

목차

없음

본문내용

< 간호진단 >
1. 염분 및 수분 축적과 관련된 체액과다
2. 심근수축력 저하와 관련된 심박출량 감소
3. 약물 복용과 관련된 지식부족
4. 심박출량 감소와 관련된 비효과적 말초조직관류
5. 저산소증과 관련된 불안

간호진단
염분 및 수분 축적과 관련된 체액과다

사정
주관적 자료
“숨이 차서 힘들어요.”

객관적 자료
-2+정도의 체위성 함몰부종
-호흡음 : 양측 폐 전체 영역에서 수포음
-RR : 32회/분 (얕고 힘들다.)
-체중 : 100kg(평상시 체중 90kg 정도)
-족부 : 맥박 촉지 안됨

목표
장기 목표
대상자는 퇴원 시까지 부종이 감소나 부재할 것이다.

단기 목표
대상자는 2일 내에 체액균형을 유지할 것이다.

계획
- 계획내용
진단
1. 몸무게의 변화를 관찰한다.
2. I/O를 면밀하게 관찰한다.
3. V/S을 4시간마다 사정한다.
4. 팽창한 목의 정맥이나 복수를 관찰한다. 정확하게 복수를 살펴보기 위해 복부 둘레를 관찰한다.
5. 폐에서 거품소리, 호흡양상의 변화, 호흡의 짧음, 좌위호흡에 대해 사정한다.
6. 정강이뼈, 발목, 발, 엉치뼈 촉진으로 부종을 사정한다.

<중 략>

간호진단
심근수축력 저하와 관련된 심박출량 감소

사정
주관적 자료
“너무 너무 피곤해요.”
“(계속 피로감을 느꼈는지) 약간 그렇기도 했지만 요즈음 좀 심했던 것 같아요.”

객관적 자료
-BP=158/100, RR=32(얕고 힘들다.), SpO₂=84%
-심장리듬 : 동성빈맥(S₃음 들리지 않음)
-피부 : 차갑고 건조
-구강 주위 및 말초 청색증

목표
장기 목표
대상자는 퇴원 시까지 EKG 결과가 정상치를 나타낼 것이다.

단기 목표
대상자는 3일 내에 피로감이 감소할 것이다.

계획
* 계획내용
진단
1. V/S, SpO2를 4시간마다 사정한다.
2. 심전도를 모니터링한다.
3. 의식 상태 변화를 사정한다.
4. 피부의 색, 온도와 수분을 사정한다.

참고 자료

없음