소개글

"[A+] vsim_Lloyd Bennett 간호과정(간호과정2개)"에 대한 내용입니다.

목차

1. 우선순위선정근거
2. 간호과정

본문내용

A. 우선순위선정근거
1순위: 수혈로 인한 용혈반응과 관련된 상해의 위험
2순위: 고관절 치환술로 인한 출혈과 관련된 비효과적 말초조직 관류의 위험

‘비효과적 말초조직 관류의 위험’과 ‘상해의 위험’이 13점으로 총점이 같지만 ‘수혈로 인한 용혈반응과 관련된 상해의 위험’을 ‘고관절 치환술로 인한 출혈과 관련된 비효과적 말초조직 관류의 위험’보다 우선순위를 높게 잡은 이유는 출혈로 인해 빈혈 증상이 나타날 수 있지만 수혈 부작용인 호흡곤란, 흉통, 빈맥, 오한, 발열, 심정지와 같은 증상이 발생했을 시 위급하다고 판단하여 수혈 부작용을 해결하는 것이 우선이라고 판단하였다. 그래서 수혈 중 부작용이 발생하면 수혈을 중지하고 부작용을 해결해줄 예정이다.
신체 기동성 장애는 침상운동을 시작으로 계속적인 재활치료를 진행한다면 해결이 가능할 것이라고 판단하였고 피부 통합성 장애의 위험도 해결될 것이라 생각하였다. 대상자는 고관절 치환술로 인해 체위를 움직이는 것이 힘들고 드레싱 중이고 빈혈로 인해 낙상의 위험이 발생할 수 있을 것이라 생각했는데 이는 상해의 위험과 신체 기동성 장애를 해결해주면 위험이 줄어들 것이라 판단하여 우선순위로 선정하지 않았다.

B. 간호과정 (vSIM으로 수행하지 못한 부분: 파란색으로 표시함.)
수혈로 인한 용혈반응과 관련된 상해의 위험
I. 간호사정
주관적 자료
- “허리 쪽에 통증이 있어요.”
- “왜 허리가 아픈거죠?”

객관적 자료
- 수술명: left hip arthroplasty (POD 2)
- red blood cells 2units 처방됨.
- 수혈 전: BT:36.9℃ HR: 98회/분 RR:17회/분 BP: 106/68mmHg, SpO2: 94%
- 수혈 후 통증

참고 자료

간호진단, 중재 및 결과 가이드, MEG GULANICK 외, 2019, 수문사
제4판 수혈가이드라인, 대한수혈학회, 2016
기본간호학Ⅱ, 송경애 외, 2020, 수문사