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"QI활동_낙상_요양병원"에 대한 내용입니다.

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2022년도 낙상 QPS활동 최종 보고서
주제명: 환자 안전을 위한 낙상예방 간호 활동

지표 정의
지표명: 낙상 발생 보고율
지표정의: 1,000재원일당 낙상 발생 보고건수의 비율 <손상유사건>
목표값: 낙상발생률 0.34‰ 이하로 줄이자
수집 방법: 2022년 1월 1일 ~ 12월 31일 동안 보고된 낙상발생 보고서

[Plan] 실행 계획
낙상사고는 원내 규정 및 시스템, 환자, 의료진, 환경 등의 다양한 요인이 결합되어 발생하는 환자안전사고이다.
따라서 낙상에 대한 평가 및 관리 방법에 대한 규정을 확립하고 의료진의 낙상관리 활동 수행, 환자에게 낙상예방에 대한 교육, 낙상과 관련된 환경관리를 시행하는 등의 방법으로 낙상 발생률을 감소시키는 것을 목표로 하였다.

개선전략 선택
1. 낙상에 대한 문제인식 및 경각심 부족
2. 환자의 자기 신체 능력에 대한 과신
3. 라운딩 및 환자에 대한 관심 부족
4. 직원 간 고위험 환자에 대한 공유 부족
5. 낙상 예방 활동 부족
6. 요양병원 특성상 인지장애 환자가 다수임

활동 계획
1. 낙상사고의 위험성에 대한 경각심 부족 및 문제 의식 부재
- 낙상의 위험성을 계속적으로 알리는 교육과 더불어 발생된 사고를 공유하여
문제의식 개선
- 환자인식밴드 이용하여 직원간 낙상고위험 환자 공유 (파랑색 스티커 부착)
- EMR을 통한 전직원 낙상고위험 환자 공유
- [근접오류 자율 보고함]을 설치하여 직원들의 낙상사고 보고 접근도 높임

2. 환자가 본인의 신체 능력을 이해하지 못하거나 인정하지 못하는 문제
- 지속적인 교육과 환자안전라운딩을 통해 인식 개선을 하며, 도움이 필요할 때 응급벨 활용에 대한 교육 강화

3. 환자 및 간병사의 낙상에 대한 이해 및 인식 부족
– 환자 및 간병사 수준에 맞는 교육을 강화하고 치매환자 낙상예방 교육 환경 구축
- 인지장애 환자를 위해 [낙상 고위험 환자 기호화 게시물] 활용

참고 자료

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