소개글

간호관리학실습 때 교수님께 대표로 극찬받고 99점 A+ 받은 과제 자료 입니다.
자료의 모든 표는 전부 직접 구상하여 작성하였습니다.

메인은 Isoket 50mg이 희석된 수액이 full drop 된 사례이며
약물 투약오류 개선활동에 대한 QI시 유용하게 사용 가능한 자료 입니다.
자료 받으시는 분들 모두 A+ 받으세요!

목차

1. 질 향상 활동 배경 및 필요성 (Find)
2. 팀 구성 및 운영 (Organize)
3. 현황 및 문제점 파악 (Clarity)
4. 핵심지표 (Understand)
5. 개선사항 선정 (Select)
6. 활동계획 (PLAN, DO, CHECK, ACT)
7. 활동목표
8. 문제분석
9. 원인분석 (Fishbone Diagram, 피쉬본 다이어그램)
10. 개선방안
11. 개선활동에 대한 결과 및 추가 개선사항
12. 결론 및 제언

본문내용

1) 질 향상 활동 배경 및 필요성
환자가 premedication 후 수액주입기구를 유지한 상태로 CT실로 내려가서 chest 3D CT 검사를 위해 수액주입기구를 제거한 상태로 조영제를 주입하고 검사를 진행하였다. 검사 후 병실에 돌아왔을 때 isoket 50mg이 희석된 수액이 full drop되어 150cc가 주입되었다. isoket는 급성심부전, 중증 또는 불안정형협심증에 사용하는 혈관확장제로 수시로 혈압측정과 혈행동태를 모니터하며 투여량을 조절해야하는 약물이다. CT실 당직자는 조영제 주입 후 수액조절기를 잠갔는지 기억을 못하는 상황이며 이송요원은 수액이 full drop를 확인하지 못한 채 환자를 이송하였다. 이처럼 검사 후 환자처치를 소홀히 하여 위험 약물이 다량 투여되는 경우 환자에게 위해를 주는 상황이 발생하므로 이러한 상황의 발생을 방지하며 환자안전을 위한 활동이 필요하기 때문에 QI활동을 시작하게 되었다.

2) 팀 구성 및 운영
팀원 각자 분담된 역할을 수행하고 문제점 분석, 개선활동 시행, 개선활동 평가 등 정보를 공유하고 일정에 따라 활동계획을 수행한다. 각 위원들은 활동계획에 대한 내용을 바탕으로 각 부서의 구성원들에게 질 향상 활동을 교육한다.

참고 자료

조윤주, 중환자실 간호사의 환자안전관리 활동의 중요성 인식 및 수행, 2012, p49
· 건강보험심사평가원, QI 뉴스레터, https://www.hira.or.kr/main1.do