목차

Ⅰ. 간호과정 보고서
1. 건강문제와 관련된 정보수집
1) 현 병력(Present illness)
2) 과거력 (Past illness)
3) 입원 시 투약상태
4) 가족력 (Family history)
5) 사회력 (음주, 흡연, 운동, 직업적 위험요인 등)
2. 신체사정
3. 검사결과 기록지
1) 일반검사(Lab)
2) 특수검사 (내시경, ERCP, EKG, 초음파, CT, MRI, MRA, PET, 혈관조영술 등)
4. 치료
1) 약물 치료 (병원 입원 후 추가 투여된 약물)
2) 기타 치료 (PCI, angioplasty등)
3) 수술적 치료
5. 간호과정
1) 자료분석 및 간호진단 기록양식
2) 간호계획 기록지

Ⅱ. 문헌고찰 기록지

본문내용

1. 건강문제와 관련된 정보수집
1) 현 병력(Present illness)
① 발병 당시부터 현재 입원하고 있는 병원에 오기 전까지의 상황
10/16 취침 중 약 새벽 3시 경 오른쪽 가슴의 흉통과 말할 때 숨이 차는 증상을 호소하여 ER을
통해 입원침대로 병원에 입원함
② 병원 도착 시 주요 증상(PQRSTU) : 통증을 동반한 dyspnea
P 완화/악화 요인 : “말할 때 숨이 차고, (통증 부위를 가리키며) 여기가 너무 아파요” Q 통증의 양상 : 바늘로 쿡쿡 쑤시는 느낌이라고 진술
R 통증의 부위와 방사 : 통증 부위는 오른쪽 가슴을 가리킴, 다른 통증 부위는 없다고 진술
S 통증의 심각성 : NRS에서 10점 중 5점을 가리킴
T 통증의 지속시간 : “자기 전 (밤) 11시 까지는 괜찮았는데, 너무 아파서 2시 쯤 깼던 것 같아요” U 통증에 대한 이해 : “아무 이상 없었는데 갑자기 왜 이러는지 모르겠어요.”

<중 략>

Ⅶ. 문헌고찰 기록지
기흉, pneumothorax
분류/ 내용
정의
기흉(氣胸, pneumothorax)은 폐의 일부가 약해지면서 폐 표면에 작은 기포들 즉폐 기포(Bulla)가 형성되고 그 기포의 파열로 폐 속의 공기가 늑막강 안에 차는현상 또는 그러한 질환이다.

원인
기흉은 크게 자연 기흉, 긴장성 기흉, 외상 기흉으로 나뉜다. 자연 기흉은 일차성 기흉과 이차성 기흉으로 나뉘는데, 일차성 기흉은 특히 젊은 키 크고 마른 남성에서 호발하는 것으로 알려져 있다. 그 이유에 대해서는 아직 밝혀진 바가 없다. 이차성 기흉은 폐의 기저질환으로 일어나는 기흉을 의미하는데, 주로 노년층에서 호발하고, 그 원인 질환으로는 흡연으로 인한 COPD, 결핵, 낭성 섬유증, 천식, 폐렴 등이 있다. 긴장성 기흉은 한쪽 폐의 기흉으로 인하여 심장이 반대편으로 밀리면서 대정맥이 꺾이면서 정맥의 혈액이 심장을 돌아오지 못하여 쇼크 상태가되고, 한쪽 폐가 갑자기 기능부전에 빠짐으로 일어나는 응급상황이다.

참고 자료

없음