목차

Ⅰ. 간호사정
1. 일반적 사항
2. 과거력
3. 신체적 상태
4. 임상 검사 결과
5. 진단 검사 결과
6. 투약
7. 욕창사정도구 (Braden Scale)
8. Glasgow coma scale(GCS)
9. Muscle 사정

Ⅱ. 간호과정
1. 뇌혈류 감소와 관련된 뇌조직 관류 장애
2. 분비물과다와 관련된 비효과적 기도청결
3. 신체부동과 관련된 피부통합성 장애

참고문헌

본문내용

1. 일반적 사항
이름
김○○
성별
F
나이
71
주호소
mental change(aiert -> drowsy)
입원동기
known HTN,DM,CVA,A-fib환자로 12/28일부터 상기증상 있어 ER통해 입원함.
진단명
상세불명의 뇌색전증
입원날짜
2018.12.28

<중 략>

5. 특수검사
검사명
Chest A-P
검사일
2018.12.28
[Coclusion]
Progression of adenomatous component in bilateral lung field
양쪽 폐 영역에서의 선종 성 성분의 진행
[Finding]
Progression of adenomatous component in bilateral lung field is noted
양쪽 폐 영역의 선종 성 성분의 진행이 주목됨.
검사명
Chest A-P
검사일
2018.01.02
[Coclusion]
No fross interval change is noted since last study.
마지막 연구 이후 전체적 간격 변화가 없었다.

<중 략>

간호진단
#1 뇌혈류 감소와 관련된 뇌조직 관류 장애
자료수집
주관적 자료
-
객관적 자료
① 2018.12.28. 뇌경색 진단으로 IA thrombolysis 시행함.
② mental change (2018.12.28. drowsy -> 2018.12.31. semicoma)
③ 지남력(사람 : not intact, 시간 : not intact, 장소 : not intact)
④ 2018.12.28. GLS (E:1, V:1, M:3 = 5점)
⑤ 2018.12.28. Muscle 사정: (상세내용 : Rt.arm:0 / Lt.arm: 0 / Rt.leg: 1/ Lt.leg:0)
⑥2018.12.28 [혈압: 148/94mmHg, 맥박수: 114회/분, 호흡수: 25회/분]
간호목표 (기대결과)
장기목표
① 퇴원시까지 GCS 점수가 13점 이상이 된다.

참고 자료

『드럭인포의약품』 (2019.01.06.), http://druginfo.co.kr/cp/msd/detail/product_cp.aspx?cppid=3755
『혈액검사, 전해질, ABGA 정상수치 및 임상적의의』(2019.01.06), https://blog.naver.com/karsina_/100130075282
원종순, 김남초, 박수현, 송민선외 ,『간호과정과 비판적 사고』, 현문사(2015년)
유해영(2015), 『기본간호학 Ⅰ,Ⅱ』. 현문사. (2018.11.27.) [이론적근거]