소개글

간호 진단 Labeling 9개, 간호과정 4개

목차

Ⅰ. 사정도구
1.일반적 사항
2. 치료 과정
3. 과거력
4. 환자 욕구별 사정
5. 약물
6. 진단검사 소견

Ⅱ. 사정 자료의 과학적 이해
1. 병태생리 기전 요약
2.교과서의 증상, 징후
3. 대상자의 증상, 징후

Ⅲ. 간호진단 Labeling

Ⅳ. 간호과정 기록

Ⅴ. 참고문헌

본문내용

2. 현재 질환과 관련된 치료 과정
대상자 A씨는 10월 15일 영동 고속도로에서 운전 중 교통사고를 당해 119를 통하여 응급실로 내원하였다. 입원 당시 의식 상태는 confuse 하였으며, C-Spine fracture, Clavicle fracture, Rt. rib fracture, both Pelvic fracutrue이 관찰되었다. 또한 Brain CT 상 Depressed skull Fracture, Acute EDH on Rt.P 소견 보여 응급 수술이 필요하다고 판단되었다. 그리하여 10월 15일 Craniotomy를 응급으로 시행하였고, 수술 후 환자 집중 care를 위하여 NSICU로 전동되었다. 하지만 수술 경과를 관찰하기 위해 CBC 등을 진행하였을 때 지속적인 RBC, Hb 감소를 보였으며 pupil size change, Stupurous mentality 등을 보여 10월 19일 시행한 brain CT에서 Brain Swelling 소견이 보여 10월 19일 Depressed Craniectomy를 시행하여 경과를 관찰하고 있다.

3. 과거력
대상자는 내과적 특이 과거력을 가지고 있지 않다.

4. 환자 욕구별 사정
1) 활동과 휴식 요구
(1) 활동
환자는 119 발견 당시 앉아서 구조대를 기다릴 수 있었으며, 응급실 내원 당시와 10월 15일 수술 후 의료진과 communication이 가능하였다. 수술 후 10월 17일까지 Sedation 상태를 유지하였으며 17일부터 Sedation 약물을 종료하였고 환자 mental은 Stupor하였다. 이후 19일 Deep Stupor로 mental status 변화가 있었으나 10월 19일 수술 후 10월 21일 현재 Stupor to Deep drowsy로 판단하고 있다.
상지와 하지의 모양은 대칭적이며 swelling은 관찰되지 않으며, 촉진 시 비정상적인 단단함은 느껴지지 않았다. Motor grade는 오른쪽 상지 3~4-으로 자극을 줄 시 오른쪽 팔꿈치를 약간 드는 양상을 보이며, 왼쪽 상지와 양쪽 하지는 1로 측정되었다.

참고 자료

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전국대학병원 전국간호대학 편. 임상간호의 핵심(2005). 한우리
서울대학교병원 간호본부. 간호과정 실무지침(2013). 서울대학교출판문화원
드러그인포 http://www.druginfo.co.kr
국가암정보센터 http://www.cancer.go.kr