소개글

"기흉케이스, 성인간호학"에 대한 내용입니다.

목차

A. 자료수집 양식
1) 대상자 간호사정을 위한 기초자료 수집
2) 자료수집
3) 관련 기록자료 사정
4) 대상자의 질병 Study

B. 간호과정
(1) 간호진단 목록 (우선순위 별)
(2) 간호과정 기록

본문내용

○ 과거력

내과적 특이력 없음. Hypertension, Diabetes mellitus, Tuberculosis 없으셨고, smoking 하지 않음.

○ 입원일- 사정 전 (4/15)
52세 남환 안OO님은 내과적 특이력 없는 분으로 나무 기둥을 자르다가 반쯤 남아있던 나무의 밑 둥이 부러지며 환자의 허벅지부터 가슴에 정면 방향으로 direct contact injury이후 chest pain호소하였으며, 본원 ER통해 10:55AM 입원함. 당시 V/S은 BP : 136/97, P : 67, R : 26, BT : 36.5, SPO2: 87로 호흡이 효율적으로 이루어지지 못하여서 O2 4L/min nasal cannula로 산소 공급함. chest AP 시행하였고 그 결과, r/o traumatic hemopneumothorax → Lt. pneumothorax로 진단 받았고, chest tube insertion함. chest CT 결과 Large pneumothorax in Lt. hemithorax with lung contusion 진단 받음. 19일 SICU에서 W71-0844로 transfer 오심.

○ 사정당시 (4/19)
사정당일 폐 시진 시 가슴대칭성이 비대칭이였고, RR :27회로 Irregular rhythms 보임. 청친 시 lung sound 감소하여 dyspnea 호소함. V/S은 BP : 139/88, P: 93, R: 24, BT: 38.4로 ice bag 적용함. ABGA결과 PO2: 75.7, PCO2: 37.6, SO2: 96.5로 nasal cannular 2L/min으로 산소 공급하였고, O2 SAT 96%로 체크되었으며 Deep breathing and caughing 격려하였으나 chest tube insertion으로 인한 pain 호소하여 잘 수행하지 못하겠다고 함. NRS 5점(10점 만점). pain으로 인해 수면 이루지 못하고 있으나 환자가 추가적 중재 원하지 않음.

참고 자료

성인간호학(상) LEWIS 저, 신경림 역
간호진단, 중재 및 결과 가이드 MEG GULANICK, JUDITH L. MYERS 저