소개글

간호진단 4개, 간호과정 2개 입니다.
#1. 과도한 출혈과 관련된 비효과적 뇌조직 관류
#2. 의식저하와 관련된 비효과적 기도 청결
#3. 침습적 처치와 관련된 감염의 위험
#4. 운동능력 저하 및 피부 손상과 관련된 욕창 발생의 위험(피부 통합성 장애의 위험)

간호과정은 우선순위에 따라 상위 1,2번을 작성하였습니다.

목차

1. 간호사례 : ICH(Intracerebral Hemorrhage)
2. 간호과정
3. 참고문헌

본문내용

간호진단
#1. 과도한 출혈로 인한 뇌압상승과 관련된 비효과적 뇌조직 관류의 위험
(비효과적 뇌조직 관류의 위험: 건강을 손상시키는 뇌조직 순환의 감소 위험)

간호목표
단기목표
-대상자는 3일 이내에 두개내압이 정상범위로 유지된다.
-대상자는 5일 이내에 의식이 회복된다.
장기목표
-대상자는 퇴원 시까지 안정된 GCS수준을 유지한다.

간호계획
진단적 계획
내용
1. 대상자의 활력징후를 2시간 마다 사정한다.
2. 대상자의 신경학적 상태와 의식수준을 매 시간 사정한다.
3. ICP 상승의 증상과 징후를 주기적으로 사정한다.
4. ABGA, 산소포화도를 1시간 간격으로 사정한다.
이론적 근거
1. 활력징후는 신체 변화에 민감하게 반응하는 지표이다. 이를 사정하여 대상자의 상태를 빠르게 파악할 수 있다.
2. 신경학적 상태 및 의식수준의 변화는 뇌조직 관류에 이상이 있음을 의미한다.
3. ICP 상승의 징후로 의식수준 변화, 활력징후 변화, 안구 증상, 운동과 감각기능 감소, 두통, 구토 등이 있다. 이를 조기에 발견하면 ICP 상승에 대한 초기 대응이 가능하다.
4. 체내 산소 요구량을 충족시키지 못할 경우 저산소증이 발생하여 2차적인 뇌손상이 발생할 수 있다.

치료적 계획
내용
5. 뇌압을 감소시킬 수 있는 체위를 적용한다.
6. 조용하고 편안한 환경을 제공해준다.
7. 대상자에게 처치 및 간호를 제공할 때에 자극을 최소화한다.
8. 두개내압을 상승시킬 수 있는 활동을 줄인다.
이론적 근거
5. 두부를 30도 상승시킨 체위는 뇌압을 감소시키는 데에 도움이 된다.
6. 편안한 환경은 정서적 안정과 신체적 이완에도 도움이 된다. 스트레스를 주는 환경은 뇌압 상승을 유발할 수 있다.
7. 자극을 최소화함으로써 대상자가 받을 수 있는 스트레스를 줄일 수 있다.
8. 발살바수기, 기침, 흡인, 구토, 체위 변경, 스트레스, 통증 등은 두개내압을 상승시킨다. 이를 최소화하여 뇌조직 관류에 저항을 줄일 수 있다.

참고 자료

유은자 외, 『성인간호학Ⅰ,Ⅱ』. 수문사.
NANDA 간호진단 , https://nanda.org/
원종순 외, 『간호과정과 비판적 사고』, 현문사
질병관리청 국가정보포털: 출혈성 뇌졸중
https://health.cdc.go.kr/healthinfo/biz/health/ccvdInfo/ccvcdInfo/cbvcacdInfoMain.do
아산병원 질환백과 : 뇌출혈
http://www.amc.seoul.kr/asan/healthinfo/disease/diseaseDetail.do?contentId=32611
삼성서울병원 질환백과 : 뇌출혈
http://www.samsunghospital.com/home/healthInfo/content/contenView.do?CONT_SRC_ID=09a4727a8000f1ed&CONT_SRC=CMS&CONT_ID=1425&CONT_CLS_CD=001020001001