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간호진단: 체내 수분 정체와 관련된 체액 과다

간호사정
-DX: CHF
-사지에 말초부종 있음
-촉진시 차갑고 축축한 느낌
-일주일간 5kg 증가
-chest x-ray상 폐부종 소견있음

간호목표
장기적 목표: 대상자는 퇴원 전까지 말초 부종이 없을 것이다.
단기적 목표
대상자는 일주일 이내 말초부종이 사라질 것이다.
대상자는 일주일 이내 섭취량과 배설량 균형이 유지될 것이다.

간호계획
-4시간마다 v/s와 spo2 를 측정한다.
-주기적으로 섭취량과 배설량을 측정한다.
-매일 같은 시간에 같은 체중계를 사용하여 체중을 측정한다.
-피부상태, 부종정도를 사정한다.
-호흡음, 호흡양상을 사정한다.
-체액균형 관련 지표를 사정한다.
-시간당 소변배출량이 30cc/hr 이하일 경우 보고한다.
-하지를 상승시킨 체위를 취한다.

참고 자료

성인간호학 상, 하(2018). 현문사. 황옥남 외
최신기본간호학 1, 2(2017). 수문사. 손경애 외
기본간호 중재와 술기(2017). 수문사. 송경애 외
간호진단 중재 및 결과 가이드: 수정판(2019). 현문사. Meg Gulanick 저. 박은영 역