소개글

간호행정학 QI(질관리)활동 계획서 [낙상] 입니다!

목차

1. 문제 발견
2. 우선순위 결정
3. 문제분석
4. 질 관리 연구
5. 개선과제 규명과 활동계획 수립
6. 참고문헌

본문내용

1. 문제 발견 1-1. 팀구성
: QI 활동을 위하여 전 직원이 참여하는 다학제간 팀을 구성했다.

1-2. 대상자 요구 확인
: 대상자에게 행해지는 간호의 질을 높이기 위해 병원에서 발생한 문제들을 확인하였다.
① 병원 내 감염
② 낙상 사고
③ 주사제 안전 문제

1-3. 자료수집
■ 높은 빈도의 낙상 사고
3월7일 오전 다발성 골수종 환자인 김금순씨(사망 당시 66세·가명)는 간병인과 함께 자신이 입원한 가톨릭대 서울성모병원 내 PET-CT(컴퓨터 단층 촬영)실로 향했고, 홀로 침대에 누워 1시간쯤 기다리다 촬영실로 오라는 지시를 받았다. 그는 당시 휠체어를 타야 할 정도로 움직이기 불편했지만, 간병인을 다시 부르기 힘들고 병원에서도 따로 돕지 않아 홀로 침대에서 내려오려 했다. 비틀거리며 내려오던 그는 바닥이 아닌 수액 거치대의 바퀴를 밟았고, 그만 미끄러지며 머리를 지면과 벽면에 부딪쳤다.
건강한 일반인이라면 괜찮았겠지만 다발성 골수종을 앓던 김씨에게 이 사고는 치명적이었다. 다발성 골수종은 사소한 충격에도 피가 나며, 혈소판 수치가 낮아 출혈이 시작되면 잘 멈추지도 않는다. 침대에서 떨어지며 받은 충격으로 김씨는 뇌출혈 증세를 보였다. 사고 다음날인 8일 새벽 증세가 급격히 악화됐고, 결국 의식을 회복하지 못한 채 지난 5월2일 사망했다.

<중 략>

3. 문제분석
낙상 사고는 환자 안전사고 중 매년 가장 높은 비율을 차지한다. 단순히 침대에서 떨어져 타박상 정도를 입는 것이 아니다. 환자들이 병원 내에서 이동을 하다가 돌이킬 수 없는 부상을 당하거나 사망하는 사례가 부지기수다.
최근 법원은 낙상 고위험군 환자에 대한 배상책임을 인정했다. ‘낙상’ 사고에 대한 경각심이 더욱 고조된 배경이다.
문제는 환자 안전사고 중 낙상이 가장 높은 빈도를 차지한다는 점이다. 의료기관평가인증원이 최근 발표한 ‘2018년 환자안전 통계연보’에 따르면 지난해 발생한 사고(9250건)의 절반이 낙상(4,224건, 45.7%)으로 나타났다. 투약(2,602건, 28.1%), 검사(533건, 5.8%) 등이 뒤를 이었다. 2017년(1,835, 47.5%)에 이어 낙상 사고 비율이 전체 사고 중 ‘1위’를 기록한 것.

참고 자료

윤수진 외 (2018), 입원환자의 낙상 실태 및 위험요인 조사연구, 국민건강보험 일산병원
정명실. (2013). 낙상예방교육이 내과병동 노인 환자의 낙상관련지식, 낙상예방행위에 미치는 효과. 근관절건강학회지, 20(2). 102-111.
통계청. (2018). 환자안전통계연보
송경애, 조옥희, 박미화. (2006). 노인전문병원에 입원한 뇌졸중 환자의 복용약물과 관련된 낙상 위험 요인. 기본간호학회지, 13(1). 60-67.
김준호 기자. (2015.07.14.). 병원안전 이미지 1위는 ‘낙상·감염’. Medical Tribune.http://www.medical-tribune.co.kr/news/articleView.html?idxno=63550
김윤희, 정석희. (2015). 입원 환자 낙상예방 간호중재 효과에 대한 메타분석. 한국간호과학회, 45(4). 469-482.
백경원, 송현종, 조준필. (2002). 화장실에서의 노인 낙상 예방을 위한 안전손잡이 효과, 한국노년학회지, 22(3). 85-98
박용하 기자. (2018.11.22.). 경향신문, [병원, 안전합니까] 침대 낙상사고로 숨진 중증 어머니