간호관리학 QI 보고서 - 투약오류
- 최초 등록일
- 2016.11.28
- 최종 저작일
- 2015.09
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목차
1. 문제점 파악
2. 주제 선정
3. 목표 설정
4. 개선 방안
5. 기대효과
참고자료
본문내용
1) 문제점 파악
① 병동 정규 medication을 시행하는데 환자 팔찌 확인 하지 않았다.
② 환자 확인할 때, 개방형 질문을 사용하지 않았다.
- AM번 간호사선생님이 아침 투약 하는 것을 관찰한 결과, 약을 줄 때 침상과 환자의 얼굴만으로 환자확인을 하고 약을 나눠주는 모습을 관찰할 수 있었다.
- 환자 팔찌를 확인하는 경우는 없었고 개방형 질문으로 환자의 이름을 묻는 것도 관찰 하기 힘들었다.
③ 자리에 없는 환자는 환자침상에 약을 두고 나옴
- 자리를 비운 환자의 경우에는 침상에 약을 그냥 두고 나오고 환자가 약을 복용했는지의 여부를 확인하지 않는 모습을 관찰할 수 있었다.
이렇듯 투약 시 지켜야 할 5Right이 지켜지지 않는 모습을 관찰할 수 있었다.
참고 자료
일 대학병원의 간호사와 의사의 투약오류와 투약오류 보고에 대한 인식 (글로벌 건강과 간호 (3)2, 54~63, 2013년 7월, 정선영, 김영혜, 강인순, 손현미)
투약간호 중심의 환자안전 프로그램 개발 및 평가 (간호행정학회지 16(4), 455~465, 2010년 2월, 김영미, 김민영, 김주희, 이숙경, 장미경)
간호사의 DICS 행동유형과 투약오류 (간호행정학회지 19(1), 28~38, 2013년 1월, 김은경, 이순영, 엄미란)